BTV健康北京誰(shuí)在謀殺你的腎全集
名詞解釋：
慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說(shuō)的尿毒癥。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。
臨床表現(xiàn):
水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。
(1) 代謝性酸中毒 慢性腎衰尿毒癥期時(shí)人體代謝的酸性產(chǎn)物如磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生"尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時(shí)，多數(shù)患者癥狀較少，但如動(dòng)脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)等。
(2) 水鈉代謝紊亂，主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過(guò)多或容量過(guò)多的適應(yīng)能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當(dāng)?shù)叵拗扑郑蓪?dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度，常見不同程度的皮下水腫（眼瞼、雙下肢）或/和體腔積液（胸腔、腹腔），此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全（表現(xiàn)為胸悶、活動(dòng)耐量下降甚至夜間不能平臥）和腦水腫。另一方面，當(dāng)患者尿量不少，而又過(guò)度限制水分，或并發(fā)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀時(shí)，又容易導(dǎo)致脫水。臨床上以容量負(fù)荷過(guò)多較為常見，因此尿毒癥的病人在平時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)控制水的攝入（除飲水外還包括湯、稀飯、水果等含水多的食物），診療過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)多補(bǔ)液，以防發(fā)生心衰肺水腫。
(3) 鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20-25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥;尤其當(dāng)鉀攝入過(guò)多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6．5mmol/L)有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救（見高鉀血癥的處理）。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過(guò)多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。臨床較多見的是高鉀血癥，因此尿毒癥患者應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀高的食物的攝入，并應(yīng)定期復(fù)查血鉀。
(4) 鈣磷代謝紊亂，主要表現(xiàn)為磷過(guò)多和鈣缺乏。慢性腎衰時(shí)腎臟生成1，25－（OH）2D3減少，使腸道對(duì)鈣的吸收減少;靶器官對(duì)1，25－（OH）2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿磷排出減少時(shí)，血磷濃度逐漸升高，高血磷進(jìn)一步抑制1，25－（OH）2D3的合成，加重低鈣血癥。甲狀旁腺代償性分泌更多的PTH以維持血鈣。導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)。
蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂
CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，包括尿素、胍類化合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物質(zhì)等。
尿素 經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時(shí)體內(nèi)尿素蓄積，可能與乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn)有關(guān);胍類化合物 正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時(shí)尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過(guò)其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的70～80倍，與體重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀相關(guān)。胺類 脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血;多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進(jìn)腎衰時(shí)肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。
糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。
心血管系統(tǒng)表現(xiàn)
心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段（即尿毒癥階段），心血管疾病死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45％-60％)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。
慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素（可能還有尿酸）的刺激作用，還可發(fā)生無(wú)菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。
呼吸系統(tǒng)癥狀
患者呼出的氣體有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故;體液過(guò)多時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣促;酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液;由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起"尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部x線檢查可出現(xiàn)"蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善;纖維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥;肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。
胃腸道癥狀
尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良，病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。
血液系統(tǒng)表現(xiàn)
CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血;如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。
神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀
早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性;②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣，缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。
骨骼病變
腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良(adynamic bone disease)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35％，但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(少于10％)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90％可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。
纖維囊性骨炎主要由于PTH過(guò)高引起，易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。
骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生;透析患者如長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。
疾病治療:
慢性腎功能不全進(jìn)展至尿毒癥期時(shí)需要腎臟替代治療。
經(jīng)常會(huì)有些患者，已經(jīng)進(jìn)入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔(dān)心透析副作用、費(fèi)用等等。很多患者還會(huì)寄希望于中醫(yī)中藥治療能"治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實(shí)透析就是代替腎臟工作，當(dāng)患者進(jìn)入尿毒癥期時(shí)，患者腎臟應(yīng)該損壞了超過(guò)90％以上，如果這時(shí)一直拖延而不采取替代治療，那么毒素存留體內(nèi)，對(duì)身體其它的臟器也會(huì)帶來(lái)不可逆的損害，如心臟、消化系統(tǒng)、骨骼、血液系統(tǒng)等。而尿毒癥是藥物治療不可能治愈的疾病，不存在所謂的能治愈尿毒癥的"靈丹妙藥”。因此尿毒癥患者應(yīng)該毫不猶豫地及時(shí)采取腎臟替代治療，即透析治療。
對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的尿毒癥患者此類患者病情相對(duì)穩(wěn)定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無(wú)急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時(shí)，需要積極做好透析前準(zhǔn)備工作。比如由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行透析前相關(guān)內(nèi)容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結(jié)合自身?xiàng)l件、家庭環(huán)境、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）;擬行血液透析的患者，需提前1～3個(gè)月行造瘺手術(shù)，聯(lián)系好長(zhǎng)期透析治療的血透中心等。而準(zhǔn)備腹膜透析的患者，需提前2～4周做好腹膜透析管的置入術(shù)。
尿毒癥急癥 常見的尿毒癥急癥包括：
高鉀血癥 尿毒癥時(shí)腎臟排鉀能力下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥;尤其當(dāng)鉀攝入過(guò)多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6．5mmol/l)可能導(dǎo)致心跳驟停，危及生命，需及時(shí)搶救：①鈣劑對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性，常用10％葡萄糖酸鈣10～20ml 加入等量高滲葡萄糖，緩慢靜推，時(shí)間不少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常無(wú)改善或雖有效但很快又再發(fā)，可再次注射;②乳酸鈉或碳酸氫鈉可促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，拮抗鉀對(duì)心臟的抑制，增加尿鉀排出;③葡萄糖和胰島素聯(lián)合應(yīng)用（4g葡萄糖:1U胰島素）可促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;④口服或注射排鉀利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）促進(jìn)腎臟排鉀;⑤口服陽(yáng)離子交換樹脂，促進(jìn)鉀從腸道排泄;⑥高鉀非常嚴(yán)重（>6.5mmol/l），而上述處理效果不佳時(shí)可行血液透析治療降低血鉀。心衰肺水腫 尿毒癥患者腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能減退甚至喪失，尿量減少，容易形成容量負(fù)荷過(guò)重，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心衰、肺水腫，危及生命。其預(yù)防及治療措施包括：①控制水的攝入，使入水量少于出水量，必要時(shí)予利尿劑;②血液透析超濾脫水治療;③強(qiáng)心、擴(kuò)管等治療。代謝性酸中毒 血pH<7.2，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/l，有代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)（食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)等）。處理措施：①靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉：5％碳酸氫鈉溶液靜滴;②血液透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥癥狀明顯時(shí)，需要急診血液透析清除毒素;出現(xiàn)心包炎、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。以上情況需要緊急透析治療時(shí)，需要經(jīng)中心靜脈插管建立血流通路，初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，因此首次透析時(shí)間較短，一般在2個(gè)小時(shí)左右。
血液透析與腹膜透析
血液透析：將患者的血液經(jīng)血管通路引入透析機(jī)，在透析器中透過(guò)透析膜與透析液之間進(jìn)行物質(zhì)交換，再把經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸至體內(nèi)，以達(dá)到排出廢物、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。如能長(zhǎng)期堅(jiān)持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。
血液透析由于需借助血透機(jī)，須每周到醫(yī)院2次至3次，每次大約4個(gè)小時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)在于每次血透后體內(nèi)積存的廢物較少，每周都有固定的時(shí)間回到醫(yī)院進(jìn)行治療，如有病情變化，可得到及時(shí)的處理，透析過(guò)程中有專業(yè)醫(yī)療人員操作，無(wú)需自己動(dòng)手。
缺點(diǎn)也很明顯：每次需要扎針;貧血比較嚴(yán)重;透析前后血壓會(huì)受影響，對(duì)心血管疾病和糖尿病病人較不利;需要嚴(yán)格控制飲食;透析前較易產(chǎn)生不適 ;無(wú)法任意更改透析時(shí)間;感染乙型肝炎和丙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
腹膜透析：把一種被稱為"腹透液”的特制液體通過(guò)一條"腹透管”灌進(jìn)腹腔，這時(shí)候腹膜的一側(cè)是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側(cè)是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會(huì)透過(guò)腹膜跑到腹透液里。保留3-4個(gè)小時(shí)后（夜間可保留8-10小時(shí)），把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來(lái)，再灌進(jìn)去新的腹透液。這樣每天更換3-4次，就可不斷地排出體內(nèi)的毒素和多余水份了?；颊呒捌浼覍俳?jīng)過(guò)教育、培訓(xùn)，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中進(jìn)行腹膜透析。若借助全自動(dòng)腹膜透析機(jī)，每日夜晚在睡眠中執(zhí)行透析即可，白天的時(shí)間可以正常的工作、學(xué)習(xí)。
腹膜透析的優(yōu)點(diǎn):
⑴保護(hù)殘余腎功能比血透好：腹透是最接近生理狀態(tài)的治療方案，腹透過(guò)程中沒有血流動(dòng)力學(xué)、體液容量和生化的驟變，從而減少因內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥，如心血管病變、高血壓、低血壓、心律失常等。治療過(guò)程中不會(huì)造成腎臟缺血，有利于保護(hù)殘余腎功能。
?、七m用范圍廣：腹膜透析心血管的穩(wěn)定性好，是伴有嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病以及老年患者首選的透析方式;腹透的飲食限制較少，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育影響少，且免除血透穿刺的痛苦;腹透不需要?jiǎng)屿o脈瘺，避免了糖尿病患者因周圍血管病變而導(dǎo)致的動(dòng)靜脈瘺閉塞。
⑶透析效率高：對(duì)中分子毒素物質(zhì)、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改善尿毒癥的癥狀、對(duì)貧血、神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透。
?、劝l(fā)生乙型和丙型病毒性肝炎感染的機(jī)會(huì)少。
?、砷L(zhǎng)期透析發(fā)生透析骨病的程度亦優(yōu)于血透。
?、士稍诩抑羞M(jìn)行透析，不用去醫(yī)院，不影響工作、學(xué)習(xí)和旅游，治療費(fèi)用較低，生活質(zhì)量高。
腹膜透析的缺點(diǎn)：由于腹膜透析需要在腹腔內(nèi)置入腹透管，且透析過(guò)程中存在頻繁的更換腹透液等操作，如果患者或家屬?zèng)]有嚴(yán)格掌握好無(wú)菌操作，容易感染，導(dǎo)致腹膜炎。但隨著腹膜透析裝置的改進(jìn)，腹透?？漆t(yī)生、護(hù)士對(duì)患者的教育和培訓(xùn)的加強(qiáng)，生活、居住衛(wèi)生條件的改善，腹膜透析感染的發(fā)生率已經(jīng)大大的降低。
腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國(guó)家，尿毒癥病人中的80％在腹膜透析治療下生活、工作和學(xué)習(xí)。
但是，無(wú)論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的作用，而無(wú)法替代腎臟的另外一個(gè)重要功能，即內(nèi)分泌功能，比如EPO、活性維生素D3等的產(chǎn)生。因此維持性血液透析或腹膜透析的病人，仍然需要視病情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而并非某些患者認(rèn)為的"做上透析就不用吃藥了”。
腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的治療作用。目前全國(guó)每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個(gè)等待的病人，只有一人可能得到腎移植的機(jī)會(huì)，而供體短缺已成為限制器官移植的一個(gè)瓶頸。因此絕大多數(shù)尿毒癥患者需要長(zhǎng)期維持性血液透析或腹膜透析治療。根據(jù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國(guó)在治透析患者約為10萬(wàn)人,血透患者約占 90％ ,腹透患者僅占10％。
